BLU SWIMMING SSDaRL

Via Alghero, 6 – 00182 Roma

PI/CF 13101921008

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto ______________________________________, nato il ____. ____ . _____

a ___________________ (____), residente in _____________(______),

via – piazza – viale _________________________________

documento di identità _________________nr.____________________

rilasciato da _____________in data ____ . ____ . _____,

contatto telefonico________________________,

consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 dello stesso Decreto per leipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara, per quanto di propria conoscenza:

• di ESSERE – NON ESSERE stato affetto da COVID-19.
• di ESSERE – NON ESSERE sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie.
• di ESSERE – NON ESSERE stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 giorni.

Consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un certificato di guarigione.

Mi impegno ad informare il medico di famiglia, e a non frequentare l’impianto sportivo, in caso di:

• comparsa di temperatura oltre i 37.5°;
• esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19
• qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto)

Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da linee guida istituzionali che mi sono state fornite.

Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. D del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza.

Autorizzoil trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679).

Roma,_____________ Firma___________________________

in caso di minorenne firma di un solo esercente la potestà genitoriale che prenda visione della presente informativa e attesti il suo libero consenso al trattamento dei dati personali del proprio figlio/a.

È obbligatorio consegnare la presente autocertificazione

compilata al primo ingresso in segreteria Blu Swimming.